[글로벌에픽 황성수 CP] 보험에 가입할 때 과거 병력이 있는 경우 보험회사는 전기간 부담보 조건을 제시하는 경우가 많다. 특정 부위나 질병에 대해 계약 전체 기간 동안 보장을 제외하는 조건인데, 대표적인 예가 갑상선이나 유방 결절 진단 이력이다. 많은 가입자들이 '그래도 가입만 되면 됐다'고 안심하지만, 진짜 문제는 암 진단 등 보험금 청구 시 발생한다.

보험 약관상 전기간 부담보라 하더라도, 계약일로부터 5년간 해당 부위에 특별한 이상이 없다면 부담보 해제가 가능하다고 명시돼 있다. 문제는 이 '특별한 이상 없음'이라는 기준이 보험회사와 소비자 사이에 크게 다르다는 점이다. 단순 결절 크기 증가만으로도 보험회사는 '위험 증가'로 간주하고 부담보 해제를 거절하는 경우가 대부분이다. 반면 소비자는 치료도 안 했고, 진단도 안 받았는데 왜 위험 증가냐고 항변한다.

현실적으로는 보험회사의 판단이 더 큰 힘을 가진다. 진단서, 초음파 결과, 재검 권유 여부 등 의료 기록의 해석에서부터 분쟁이 시작된다. 문제는 이 해석이 단순하지 않다는 데 있다. 의사가 재검을 권유했다는 말 한마디도 보험회사는 '위험 증가 증거'로 해석하고, 소비자는 단순 경과 관찰로 받아들이는 식이다.

강기근 손해사정사는 “결절 크기 증가가 반드시 위험 증가를 의미하진 않는다. 의학적으로 의미 없는 변화도 많다”며 “보험회사는 이 부분을 의도적으로 과장하는 경우가 많다”고 지적했다. 실제로 일부 판례에서는 단순한 결절 크기 증가만으로는 부담보 해제 조건을 부정할 수 없다고 판단한 바 있다.

보험소비자는 이같은 상황에서 스스로 대응하기가 어렵다. 보험 약관, 의학적 근거, 법리 해석까지 모두 이해해야 하는데, 실무 경험이 없는 일반 소비자가 혼자 대응하면 시간과 비용만 낭비한 채 손해를 입기 쉽다. 특히 부담보 해제 분쟁은 이미 보험회사 내부에서 다수의 심사 라인을 거쳐 결정된 사안이라, 단순 민원이나 주장만으로 뒤집히는 경우가 거의 없다.

강기근 손해사정사는 “청구 단계에서 손해사정사 도움을 받는 것이 가장 이상적이다. 분쟁 이후 찾아오는 경우는 소요되는 시간과 비용이 훨씬 커진다”며 “진단비 청구 시점에 조력받는 것이 최선”이라고 강조했다.

보험계약은 병력을 이유로 제한할 수 있으나, 해제 가능성도 열려 있다. 다만 이 과정에서 전문가의 조력이 없으면 보장받아야 할 권리를 놓칠 수 있다. 손해사정사는 이러한 분쟁에서 보험 소비자를 위한 방패 역할을 한다. 시작부터 전략적으로 접근해야 한다.

도움말 가온길 손해사정 대표 강기근 손해사정사

[글로벌에픽 황성수 CP / hss@globalepic.co.kr]