갑상선암(C73)은 보험 약관상 소액암(또는 유사암)으로 분류되며, 일반적으로 지급되는 보험금이 낮다. 하지만 갑상선암이 림프절(C77)로 전이된 경우 보험 약관상 악성신생물에 해당하여 일반암으로 구분된다. 이에 따라 소비자들은 일반암 진단비를 요구하지만, 보험사들은 원발부위 기준을 적용해 소액암 진단비만 지급해왔고, 이에 따른 분쟁이 지속되어 왔다.
보험사는 약관에서 ‘암 진단비는 원발부위를 기준으로 지급한다’는 조항을 근거로 든다. 반면, 소비자들은 림프절 전이가 일반암으로 분류되는 만큼, 일반암 진단비를 지급해야 한다고 주장한다. 이 차이로 인해 보험금 지급액에 수천만 원까지 차이가 발생할 수 있다.
2025년 3월 13일 대법원(2023다250746)은 보험사가 원발부위 기준 조항을 계약 체결 시 충분히 설명하지 않았다면 이를 계약 내용으로 주장할 수 없다고 판결했다. 즉, 소비자가 보험 가입 당시 해당 기준에 대한 설명을 충분히 듣지 못했다면, 일반암 진단비를 받을 수 있는 가능성이 커진 것이다. 이 판결로 인해 기존 소송에서 불리했던 소비자들에게 유리한 판례가 마련되었다.
이번 판결을 근거로 보험금 분쟁을 해결하려면, 소비자는 보험 가입 시 설명의무가 제대로 이행되었는지 확인해야 한다. 보험사, 보험가입 시기, 청약서, 약관, 상품설명서 등을 검토하여 원발부위 기준에 대한 설명이 명확하게 이루어졌는지 살펴보고, 설명이 부족했다면 보험사에 이의를 제기할 수 있다. 이때 손해사정사와 같은 보험 전문가의 도움이 필요하다. 왜냐하면 개별 사안이 갖는 특수성을 반영한 맞춤형 해결 방안을 찾을 수 있기 때문이다.
이번 대법원 판결은 보험 소비자들에게 유리한 변화를 가져왔다. 갑상선암 림프절 전이로 인한 보험금 지급 문제는 이제 단순한 논쟁을 넘어 법적으로도 소비자에게 유리한 해석이 가능해졌다. 보험 가입자는 가입 당시 설명받은 내용을 면밀히 검토하고, 부당한 보험금 지급 거절을 당하지 않도록 적극적으로 대응해야 한다. 손해사정사와 같은 보험 전문가의 도움을 받아 자신의 권리를 보호하는 것이 중요한 시점이다.
도움말 가온길 손해사정 대표 강기근 손해사정사
[글로벌에픽 황성수 CP / hss@globalepic.co.kr]
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