[글로벌에픽 황성수 CP] 스티븐스 존슨 증후군(Stevens-Johnson Syndrome, SJS)은 생명을 위협할 수 있는 중증 피부·점막 질환이다. 항생제, 해열진통제, 항경련제 등의 약물 부작용으로 발생하며, 피부가 벗겨지고 물집이 생기며, 점막 손상이 광범위하게 진행된다. 중증으로 악화될 경우 ‘독성표피괴사융해(TEN)’로 이어지며, 피부 박리가 30% 이상 진행되면 사망률이 30%를 넘는 것으로 보고된다.

이 질환이 안구를 침범하면 실명으로 이어지는 경우도 발생한다. 두 눈이 실명될 경우, 보험 약관상 상해 후유장해에 해당하면 장해율 100%를 인정받을 수 있다. 그러나 이 질환으로 인한 실명이나 사망에 대해 보험회사가 보험금 지급을 거절하는 사례가 적지 않다. 대부분의 보험회사는 이 사건을 '질병'으로 분류하며 '상해'에 해당하지 않는다고 주장한다.

보험약관에서 상해는 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’로 정의된다. 보험회사는 스티븐스 존슨 증후군의 경우 증상이 수일에서 수주에 걸쳐 진행되므로 ‘급격성’이 결여됐다고 주장한다. 또한 자의적으로 약물을 복용한 것이므로 ‘우연성’이 없고, 체내 면역 반응으로 발병했기 때문에 ‘외래성’ 역시 충족되지 않는다고 판단한다. 결과적으로 보험회사는 후유장해나 사망이 발생했더라도, 상해가 아닌 질병으로 간주해 보험금 지급을 거절한다.

그러나 상해로 인정받기 위한 반론 역시 존재한다. 스티븐스 존슨 증후군은 약물 복용 이후 예측할 수 없는 외부 반응으로 급속히 증상이 악화되며, 실명은 하루아침에 발생할 수 있다. 외래성 역시 약물이 체외에서 기인한 요인이므로 충족될 수 있다. 김주형 손해사정사는 "실명 발생 시점의 급격성을 기준으로 판단해야 하며, 자의적인 약물 복용이라 하더라도 치료 목적이었다면 사고로 인한 결과로 평가해야 한다"라고 설명한다.

보험금 분쟁을 겪는 소비자 입장에서는 이러한 의학적, 보험약관 해석의 쟁점을 모두 파악하고 대응하기란 매우 어렵다. 특히 보험회사의 현장심사나 제3의료기관 자문 등은 소비자에게 불리하게 작용할 수 있다. 이럴 때 손해사정사의 공정하고 객관적인 손해사정이 필요하다. 손해사정사는 보험회사가 아닌 소비자가 직접 선임하여 의무기록과 약관을 검토하고, 후유장해 정도 및 적정성을 평가해 정당한 보험금 산정에 기여할 수 있다.

김주형 손해사정사는 "스티븐스 존슨 증후군과 같은 복잡한 질환은 손해사정사의 경험과 전문성이 중요한 역할을 한다며, 보험 사고를 객관적으로 평가할 수 있는 손해사정사에게 맡기는 것이 현명한 대응"이라 말한다.

상해 사망이나 후유장해로 인정받기 위해선 단순한 진단서 제출만으로 부족하다. 의학적 소견서, 논문, 판례 등 객관적인 자료를 토대로 보험약관상 요건을 충족한다는 근거를 입증해야 한다. 따라서 현명한 보험 소비자라면 사망 혹은 실명과 같은 중대한 결과에 직면했을 때 반드시 손해사정사의 도움을 통해 권리를 보호받아야 한다.

도움말 편 손해사정 김주형 손해사정사

[글로벌에픽 황성수 CP / hss@globalepic.co.kr]