‘미세혈관 협심증’은 기존 협심증과는 다른 경로로 발생한다. 관상동맥 자체에는 협착이 없지만, 심장 내 미세혈관에 기능적 이상이 생겨 혈액 공급에 문제가 발생하는 질환이다. 관상동맥 조영술에서는 뚜렷한 협착이 나타나지 않아 진단이 쉽지 않다. 그러나 환자는 전형적인 협심증과 동일한 흉통을 호소하며 일상생활에 큰 불편을 겪게 된다.
문제는 이 질환에 대한 보험금 청구 과정에서 잦은 분쟁이 발생한다는 점이다. 피보험자가 미세혈관 협심증 진단을 받고 진단비를 청구하면, 보험회사는 관상동맥 협착 여부를 중심으로 심사하며, 협착 소견이 없다는 이유로 진단 자체를 부정하거나 '흉통(R07.4)' 등으로 진단명을 대체해 지급을 거절하는 경우가 많다. 관상동맥 협착이라는 전통적인 기준만을 고수하는 보험회사의 입장과, 증상이 분명한 환자의 입장이 충돌하면서 분쟁이 반복되고 있다.
이러한 상황에서 손해사정사의 조력 없이 보험금을 청구하는 것은 상당한 위험을 내포한다. 강기근 손해사정사는 “보험금 심사 과정에서 현장심사나 의료자문이 진행되면, 보험회사는 자문 결과를 근거로 진단을 부정하고 진단비 지급을 거절하는 사례가 많다”고 설명했다. 특히 의료자문 기관은 실제 진단을 내린 주치의가 아닌 제3의 대학병원 또는 상급 종합병원 전문의가 판단하기 때문에, 임상적 정황과 치료 경과가 반영되지 않는 경우가 많다는 점에서 소비자 보호에 한계가 발생한다.
분쟁을 예방하고 보험금을 정당하게 수령하기 위해서는 보험금 청구 이전부터 체계적인 준비가 필요하다. 미세혈관 협심증은 관상동맥 조영술 외에도 심장 MRI, 스트레스 검사, 심근 효소 검사 등을 통해 진단의 타당성을 보완할 수 있다. 또한 베타차단제, 칼슘채널 차단제 등 치료 약물 투약 후 증상 호전 여부, 주치의의 진단 경위 및 의학적 근거를 상세히 기록한 소견서를 확보하는 것도 중요하다.
이러한 과정에서 독립된 위치의 손해사정사가 개입하면 실질적인 도움이 된다. 강기근 손해사정사는 “약관 해석과 판례 검토, 의무기록 분석까지 가능한 전문가의 조력이 있다면 보험회사의 자의적 해석에 대응할 수 있다”고 강조했다. 특히 독립 손해사정사는 보험회사와 독립된 입장에서 진단서 해석, 보험금 심사 대응, 의료자료 준비 등 전 과정을 지원할 수 있어 분쟁 예방에 효과적이다.
결국 미세혈관 협심증은 명확한 진단 기준과 약관 해석의 틈에서 발생하는 분쟁 위험이 상존하는 질환이다. 전문가 없이 보험금을 청구하거나, 분쟁 발생 후 대응에 실패할 경우 진단비를 전혀 지급받지 못하거나 장기 분쟁으로 확대될 수 있다. 진단 전후, 혹은 보험금 청구 초기 단계부터 손해사정사의 전문 조력을 받는 것이 소비자가 피해를 줄이는 가장 효과적인 방법이다.
도움말 : 가온길 손해사정 대표 강기근 손해사정사
[글로벌에픽 황성수 CP / hss@globalepic.co.kr]
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